Клинично управление на тежко остро респираторно заболяване (ТОРЗ), когато се подозира заболяване COVID-19: Временни насоки Световна здравна организация, 13 март 2020 г.
18/03/2020

 
 

 
 

Това е второто издание (версия 1.2) на този документ, който първоначално е адаптиран от клиничното лечение на тежка остра респираторна инфекция, когато се подозира MERS-CoV инфекция (WHO, 2019).

Документът е предназначен за клиницисти, участващи в грижите за възрастни, бременни и деца с или с риск от тежка остра респираторно заболяване (ТОРЗ), когато се подозира инфекция с вируса на COVID-19. Съображенията за деца и бременни жени са подчертани в целия текст. Документът не е предназначен да замени клиничната преценка или консултация със специалист, а по-скоро да се засили клиничното управление на тези пациенти и да се предоставят актуални насоки. Включени са най-добри практики за превенция и контрол на инфекцията (IPC), триаж и оптимизирана поддържаща грижа.

Този документ е организиран в следните раздели:

1. Предистория

2. Скрининг и триаж: ранно разпознаване на пациенти с ТОРЗ, свързано с COVID-19

3. Незабавно прилагане на подходящи мерки за IPC

4. Събиране на проби за лабораторна диагностика

5. Управление на леко COVID-19: симптоматично лечение и мониторинг

6. Управление на тежко COVID-19: кислородна терапия и мониторинг

7. Управление на тежки COVID-19: лечение на коинфекции

8. Управление на критично COVID-19: остър респираторен дистрес синдром (ARDS)

9. Управление на критични заболявания и COVID-19: предотвратяване на усложнения

10. Лечение на критични заболявания и COVID-19: септичен шок

11. Допълнителни терапии за COVID-19: кортикостероиди

12. Грижа за бременни жени със COVID-19

13. Грижа за кърмачета и майки с COVID-19: IPC и кърмене

14. Грижи за възрастни хора с COVID-19

15. Клинични изследвания и специфични лечения на COVID-19

Приложение: източници за подпомагане на управлението на ТОРЗ при деца.

За маркиране на интервенциите се използват тези симовили:

*      Направете: интервенцията е полезна (категорична препоръка) ИЛИ интервенцията е със становище за най-добра практика.

ý  Не правете: намесата е известна като вредна.

!     Помислете: интервенцията може да бъде от полза при избрани пациенти (условна препоръка) ИЛИ бъдете внимателни, когато имате предвид тази интервенция.

Този документ предоставя на клиницистите актуализирани междинни насоки за навременно, ефективно и безопасно поддържащо лечение при пациенти със съмнение за и потвърдено COVID-19. Определенията за леко и тежко заболяване са в Таблица 2. Пациенти с критично заболяване са дефинирани като пациенти с остър респираторен дистрес синдром (ARDS) или сепсис с остра органна недостатъчност.

Препоръките в този документ са получени от публикации на СЗО. Там, където не са налични указания на СЗО, се позоваваме на основани на доказателства насоки. Членовете на глобалната мрежа от клиницисти и клиницисти, които са лекували пациенти със SARS, MERS или тежък грип, са прегледали препоръките (вж. Acknowledgements).

 

ПРЕДИСТОРИЯ

Инфекциозното заболяване, причинено от коронавирус 2019 (COVID-19) е инфекция на дихателните пътища, причинена от нововъзникнал коронавирус, разпознат за първи път в Ухан, Китай, през декември 2019 г. Генетичното секвениране на вируса предполага, че това е бетакоронавирус, тясно свързан с вируса на SARS (1).

Докато повечето хора с COVID-19 развиват само леко или неусложнено заболяване, приблизително 14% развиват тежко заболяване, което изисква хоспитализация и кислородна подкрепа, а 5% изискват прием в интензивно отделение (1). В тежки случаи, COVID-19 може да бъде усложнено от синдрома на острия респираторен дистрес (ARDS), сепсис и септичния шок, полиорганна недостатъчност, включително остра бъбречна увреда и сърдечна увреда (2). Съобщава се, че по-напреднала възраст и съпътстващо заболяване са рискови фактори за смъртен изход, а неотдавнашен многовариабилен анализ потвърждава, че по-напредналата възраст, по-високият резултат от оценката на секвентната органна недостатъчност (SOFA) и d-димер> 1 µg / L са свързани с по-висока смъртност. Това проучване също така отчита средна продължителност на вирусна детекция от 20,0 дни (IQR 17,0–24,0) при оцелели, но COVID-19 вирусът се открива до смъртта при починали. Най-дълго наблюдаваната продължителност на отделяне на вируса при оцелелите е 37 дни (3, 4).

Изготвено  на базата на насоките, базирани на доказателства, разработени от мултидисциплинарен екип от медицински специалисти с опит в клиничното лечение на пациенти с COVID-19 и други вирусни инфекции, включително ТОРС и Близкоизточен респираторен синдром, както и сепсис и ARDS, това ръководство трябва да служи като основа за оптимизирана поддържаща грижа, за да се осигури най-добрият шанс за оцеляване и да позволи надеждно сравнение на изследваните терапевтични интервенции като част от рандомизирани контролирани проучвания (5, 6).

Има малко данни за клиничното представяне на COVID-19 при специфични популации, като деца и бременни жени. При деца със COVID-19 симптомите обикновено са по-малко тежки, отколкото при възрастни и се проявяват главно с кашлица и треска и се наблюдава коинфекция (7, 8). Съобщени са сравнително малко случаи на бебета, потвърдени с COVID-19; преживели леко заболяване (9). Понастоящем не е известна разлика между клиничните прояви на COVID-19 при бременни и небременни жени или възрастни в репродуктивна възраст. Бременните и жени с наскоро приключила бременност със съмнение или потвърдено COVID-19 трябва да се лекуват с поддържащи и лечебни терапии, както е описано по-долу, като се вземат предвид имунологичните и физиологичните промени по време и след бременността.

1. СКРИНИНГ И ТРИАЖ: РАННО РАЗПОЗНАВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С ТОРЗ, СВЪРЗАНО С COVID-19

*      Скрининг и триаж: Проверете и изолирайте всички пациенти със съмнение за COVID-19 при първи контакт със системата за здравеопазване (като спешното отделение или доболнична медицинска помощ). При определени условия COVID-19 трябва да се има предвид като причина за ТОРЗ (Таблица 1).  Сортирайте пациентите, използвайки стандартизирани инструменти за триаж и започнете лечение от първа линия.

Забележка 1: Въпреки че болшинството от хората с COVID-19 имат неусложнени или леки заболявания (81%), някои от тях ще развият тежко заболяване, изискващо кислородна терапия (14%), а приблизително 5% ще се нуждаят от интензивно лечение. От критично болните повечето ще изискват механична вентилация (2, 10). Най-честата диагноза при тежки пациенти с COVID-19 е тежка пневмония.

Забележка 2: Ранното разпознаване на суспектните пациенти позволява навременно започване на подходящи мерки за IPC (вж. Таблица 3). Ранното идентифициране на пациенти с тежко заболяване, като тежка пневмония (виж таблица 2), позволява оптимизирани лечения за поддържаща грижа и безопасно, бързо насочване и приемане в определено болнично отделение или отделение за интензивно лечение съгласно институционални или национални протоколи.

Забележка 3: По-възрастните пациенти и тези със съпътстващи заболявания, като сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет, имат повишен риск от тежко заболяване и смърт. Те могат да имат леки симптоми, но имат висок риск от влошаване и трябва да бъдат приети в болнично отделение за внимателно наблюдение.

Забележка 4: За тези с леко заболяване може да не се изисква хоспитализация, освен ако няма опасения за бързо влошаване или невъзможност за незабавно връщане в болница, но изолацията за ограничаване / смекчаване на предаването на вируса трябва да бъде приоритетна. Всички пациенти, които се лекуват извън болница (т.е. в домашни условия или нетрадиционни условия) трябва да бъдат инструктирани да се справят по подходящ начин според местните / регионални протоколи на общественото здравеопазване за изолация в дома и да се връщат в определена за лечение на COVID-19 болница, ако се влошат (https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts ).

 

 

 

Таблица 1. Определения за ТОРЗ и дефиниции на случаи за наблюдение за COVID-19

Дефиниции          

за случай на COVID-19          

 

(Възможен случай)

А. Болен с остра респираторна инфекция (внезапна поява на един от следните симптоми: кашлица, повишена телесна температура, затруднено дишане) И без друга етиологична причина, която напълно да обясни клиничната картина

И

В рамките на 14 дни преди появата на симптомите, поне един от следните епидемиологични критерии:

•  близък контакт с вероятен или потвърден случай на COVID-19

ИЛИ

•  анамнеза за пътуване  в области с настоящо предаване на COVID-19

Б. Болен с тежка остра респираторна инфекция (повишена телесна температура и поне един симптом на респираторно заболяване (напр. кашлица, затруднено дишане) И необходимост от хоспитализация И без друга етиологична причина, която напълно да обясни клиничната картина

 

Близкият контакт се определя като:

•     съжителство в едно домакинство с пациент с COVID-19;

•     директен физически контакт с пациент с COVID-19 (напр. ръкостискане);

•     директен незащитен контакт с инфекциозни секрети  на пациент с COVID-19 (напр. при опръскване при кихане, допир до използвани от пациента кърпички с голи ръце);

•     директен (лице в лице) контакт с пациент с COVID-19 на разстояние до 2 метра и продължителност над 15 мин.;

•     престой в затворено помещение (напр. класна стая, болнична стая, стая за срещи и др.) с пациент с  COVID-19 за  ≥ 15 мин. и на разстояние минимум 2 метра;

•     здравен работник или друго лице, полагащ директни грижи за пациент с COVID-19 или лабораторен персонал, обработващ клинични проби на пациент с COVID-19 без препоръчаните лични предпазни средства или с евентуално нарушена цялост на личните превозни средства;

•     пътуване в самолет в близост до лице с COVID-19 (до две места във всички посоки), придружител при пътуване или лица, полагащи грижи, членове на екипажа, обслужващи дадения сектор, където седи заболелия (ако тежестта на симптомите при заболелия или негово преместване/движение сочи за по-голяма експозиция за близък контакт може да се определят и други или всички пътници в самолета).

 

Вероятен случай

Съмнителен случай, за който тестването за SARS-CoV-2 е неубедително или тестването за коронавируси е с положителен резултат.

 

Потвърден случай

Случай с лабораторно потвърдена инфекция с COVID-19, независимо от клиничните симптоми

 

Таблица 2. Клинични синдроми, свързани с COVID-19

Леко заболяване

Пациентите с неусложнена вирусна инфекция на горните дихателни пътища може да имат неспецифични симптоми като треска, умора, кашлица (със или без производство на храчки), анорексия, неразположение, мускулна болка, болки в гърлото, задух, запушване на носа или главоболие. Рядко могат да се проявят диария, гадене и повръщане (3, 11-13).

Възрастните и имуносупресираните могат да имат атипични симптоми. Симптоми поради физиологични промени при бременност или неблагоприятни прояви при бременност, като задух, треска, GI-симптоми или умора, могат да се припокриват със симптомите на COVID-19.

Пневмония

Възрастен с пневмония, но без признаци на тежка пневмония и без нужда от допълнителен кислород.

Дете с не тежка пневмония, което има кашлица или затруднено дишане + ускорено дишане: ускорено дишане (вдишвания / мин): <2 месечна възраст ≥ 60; 2–11 месечна възраст: ≥ 50; 1–5 години: ≥ 40 и няма признаци на тежка пневмония.

Тежка пневмония

Юноша или възрастен: треска или съмнение за респираторна инфекция, плюс едно от следните: дихателна честота > 30 вдишвания / мин; тежък респираторен дистрес; или SpO2 ≤ 93% за въздух в помещението (адаптиран от 14).

Дете с кашлица или затруднено дишане, плюс поне едно от следните: централна цианоза или SpO2 <90%; тежък респираторен дистрес (напр. хъркане, много тежко хлътване на гърдите); признаци на пневмония с общ знак за опасност: невъзможност за кърмене или пиене, летаргия или безсъзнание или конвулсии (15). Други признаци на пневмония могат да присъстват: хлътване на гърдите, ускорено дишане (вдишвания / мин): <2 месечна възраст: ≥ 60; 2–11 месечна възраст: ≥ 50; 1–5 години: ≥ 40 (16). Докато диагнозата се поставя на клинични признаци; образната диагностика на гърдите може да идентифицира или изключи някои белодробни усложнения.

Остър респираторен дистрес синдром (ARDS) (17-19)

Начало: в рамките на 1 седмица от известна клинична проява или нови или влошаващи се респираторни симптоми.

Образ на гръдния кош (рентгенография, компютърна томография или ултразвук на белия дроб): двустранни уплътнения, не обяснени напълно с обем претоварване, лобарен или белодробен колапс или възли.

Произход на белодробни инфилтрати: дихателна недостатъчност не се обяснява напълно със сърдечна недостатъчност или претоварване с течности. Трябва обективна оценка (например ехокардиография), за да се изключи хидростатична причина за инфилтрати / оток, ако няма наличен рисков фактор.

Нарушение на оксигенацията при възрастни (17, 19):

• Лек ARDS: 200 mmHg 2 / FiO2 a ≤ 300 mmHg (с PEEP или CPAP ≥ 5 cmH2O, без вентилация)

• Умерен ARDS: 100 mmHg 2/FiO2 ≤ 200 mmHg (с PEEP ≥ 5 cmH2O, или без вентилация)

• Тежък ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (с PEEP ≥ 5 cmH2O, или с невентилация)

• Когато PaO2 не е наличен, SpO2/FiO2 ≤ 315 предполага ARDS (включително при невентилирани пациенти).

Нарушение на оксигенацията при деца: (забележка OI = Индекс на оксигенация и OSI = Индекс на оксигенация с използване на SpO2):

•  NIV на две нива или CPAP ≥ 5 cmH2O чрез маска за цялото лице: PaO2/FiO2 < 300 mmHg или SpO2/FiO2 ≤264

•  Лек ARDS (инвазивно вентилиран): 4 ≤OI < 8 или 5 ≤ OSI < 7,5

•  Среден ARDS (инвазивно вентилиран): 8

•  Тежък ARDS (инвазивно вентилиран): OI ≥ 16 или OSI ≥ 12,3

Сепсис (5,6)

Възрастни: животозастрашаваща органна дисфункция, причинена от несъразмерен отговор на гостоприемника на подозирана или доказана инфекция, с органна  дисфункцияb. Признаците на органна дисфункция включват: променен умствен статус, затруднено или бързо дишане, ниско насищане с кислород, намалено отделяне на урина (5,20), учестен пулс, слаб пулс, студени крайници или ниско кръвно налягане, кожни петна или лабораторни данни за коагулопатия, тромбоцитопения, ацидоза, висок лактат или хипербилирубинемия.

Деца: подозирана или доказана инфекция и критерии за синдром на системно възпаление, основано на възрастта ≥ 2 г., от които един трябва да бъде абнормна температура или брой на белите кръвни клетки.

Септичен шок (5,6)

Възрастни: персистираща хипотония въпреки обемната реанимация, изискващи вазопресори да поддържат MAP MAP ≥ 65 mmHg и ниво на серумния лактат> 2 mmol / L.

Деца: всяка хипотония (SBP <5-та центила или> 2 SD под нормата за възраст) или две или три от следните: променено психическо състояние; тахикардия или брадикардия (HR <90 bpm или> 160 bpm при кърмачета и HR <70 bpm или> 150 bpm при деца); продължително пълнене на капиляри (> 2 сек) или слаб импулс; тахипнея; петниста или студена кожа или петехиален или пурпурен обрив; повишен лактат; олигурия; хипертермия или хипотермия (21).

a Ако надморската височина е по-висока от 1000 m, корекционният коефициент трябва да се изчисли, както следва: PaO2 / FiO2 x барометрично налягане / 760.

b Оценката на SOFA варира от 0 до 24 и включва точки, свързани с шест органни системи: респираторна (хипоксемия, дефинирана от нисък PaO2/FiO2); коагулация (ниски тромбоцити); черен дроб (висок билирубин); сърдечно-съдова (хипотония); централна нервна система (ниско ниво на съзнание, определено от скалата на Глазгоу за кома) и бъбречна (ниско отделяне на урина или висок креатинин). Сепсисът се дефинира чрез увеличаване на свързания със сепсис резултат на SOFA от ≥ 2 точки. Ако няма данни да се приема, че базовата стойност е 0 (22).

Съкращения: Кръвно налягане - BP; bpm - удари/минута; CPAP - непрекъснато положително налягане на дихателните пътища; FiO2 - фракция на вдишан кислород; MAP - средно артериално налягане; Неинвазивна вентилация - NIV; OI - индекс на оксигенация; OSI – индекс на оксигенация при използване на сатурация на кръвта; Частично налягане на кислород - PaO2; PEEP - положително крайно експираторно налягане; SBP - систолно кръвно налягане; SD - стандартно отклонение; Синдром на системния възпалителен отговор - SIRS; Оценка на последователната недостатъчност на органите - SOFA; SpO2 кислородно насищане.

2. НЕЗАБАВНО ПРИЛАГАНЕ НА ПОДХОДЯЩИ МЕРКИ ЗА IPC

Превенцията и контрола на инфекцията (IPC) е критична и неразделна част от клиничното управление на пациентите и са налични указания на СЗО (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-and-control )

*      Започнете IPC на мястото на влизане на пациента в болница. Скрининг трябва да се извърши при първия контакт със системата на здравеопазване (напр. Спешно отделение или в доболничната помощ). На пациентите със съмнение за COVID-19 трябва да се поставят маски и да се насочат към отделна зона. Трябва да се спазва разстояние от  най-малко 1 м разстояние помежду им.

*   Във всички зони на здравните заведения винаги трябва да се прилагат стандартни предпазни мерки. Стандартните предпазни мерки включват хигиена на ръцете и използване на лични предпазни средства (ЛПС) при непряк и директен контакт с кръвта, телесните течности, секретите (включително дихателните секрети) на пациента и нарушена кожа. Стандартните предпазни мерки включват също предпазване от наранявания с игла или остри предмети; безопасно управление на отпадъците; почистване и дезинфекция на оборудването и почистване на повърхности и предмети.

*        В допълнение към стандартните предпазни мерки, здравните работници трябва да направят оценка на риска при грижите за всеки пациент, за да определят дали са необходими допълнителни предпазни мерки.

Таблица 3. Как да се прилагат IPC мерки за пациенти със съмнение или потвърдено COVID-19

Инструкции за пациентите

Дайте на суспектния пациент медицинска маска и насочете пациента към отделна зона; в стая за изолация, ако има такава. Осигурете най-малко 1 м разстояние между предполагаеми пациенти и други пациенти. Инструктирайте всички пациенти да покриват носа и устата по време на кашлица или кихане с тъкан или сгънат лакът и да извършват хигиена на ръцете след контакт с дихателни секрети.

Прилагайте предпазни мерки срещу капчици

Предпазните мерки за капчици предотвратяват предаването на големи капчици на респираторните вируси. Използвайте медицинска маска, ако работите на 1 м. разстояние от пациента. Поставете пациентите в единични стаи или групирайте тези с една и съща етиологична диагноза. Ако етиологичната диагноза не е възможна, групирайте пациенти с подобна клинична диагноза и въз основа на епидемиологични рискови фактори с пространствено разделяне. Когато предоставяте грижи при близък контакт с пациент с респираторни симптоми (напр. кашлица или кихане), използвайте защита на очите (лицев шлем или очила), защото може да се пръснат секрети. Ограничете движението на пациентите в лечебното заведение и гарантирайте, че пациентите носят медицински маски, когато са извън стаите си.

Прилагайте предпазни мерки при контакт

Предпазните мерки при контакт предотвратяват директното или косвено предаване при контакт със замърсени повърхности или оборудване. Използвайте ЛПС (медицинска маска, защита на очите, ръкавици и престилка), когато влизате в стаята и махнете ЛПС при напускане, прилагайте хигиена на ръцете след отстраняване на ЛПС. Ако е възможно, използвайте или медицински средства за еднократна употреба или определено за болния оборудване (например стетоскопи, маншети за кръвно налягане, пулсоксиметри и термометри). Ако обор

 
Последни новини